On-line henvisning af patienter

Som dyrlæge har du via denne formular mulighed for at henvise patienter til Universitetshospitalet for Familiedyr.

Felter markeret med * SKAL udfyldes. Hvis formularen ikke er udfyldt tilstrækkelig vil det fremgå af fejlmeddelelse nederst på siden

Denne henvisningsside kan kun benyttes af dyrlæger!

Henvisende dyrlæge:

Dato*

Navn*

Klinik/hospital

Gade og nr.*

Postnr. og by*

E-mail*

Praksis telefon*

Praksis telefax*

Klientoplysninger:

Klientens navn*

Gade og nr. (klient)*

Postnr. og by (klient)*

Privattelefon*

Kontakttelefon

Mobiltelefon*

Træffes bedst

Patientoplysninger:

Patientens navn*

Art

Race*

Køn*

Fødselsdato*

Farve

Årsag til henvendelsen (problem)*

Anamnese inklusiv relevante tidligere sygehistorier. Herunder: Er der særlige forhold, der skal tages hensyn til i forbindelse med bedøvelsen:

OBS!

Nuværende sygdomsforløb

Udførte undersøgelser inkl. laboratorieresultater

Udført behandling inkl. præparater, dosering og effekt

Dyrehospitalet, - siden er sidst opdateret d.22. marts 2011